LECCO – Modulo proposta accertamento sanitario obbligatorio (ASO)

    DATI DEL PAZIENTE
    Nome:

    Luogo di nascita:

    Data di nascita:

    Comune di residenza:

    Indirizzo di residenza:


    Luogo in cui eseguire ASO:

    Motivazione ASO:


    Data:

    Ora:

    Luogo:


    DATI DEL TIMBRO
    (i dati del timbro vengono automaticamente ricavati dalle informazioni nella tua pagina del profilo)
    Nome:

    Qualifica:

    Codice fiscale:

    Codice regionale:

    Numero Ordine dei Medici:

    Recapito telefonico:

    In alternativa puoi caricare una foto del tuo timbro (in tal caso lasciare vuoti i campi precedenti)


    Firma:
    Scrivi con il dito o con il mouse

    In alternativa puoi caricare una foto della tua firma (in tal caso lasciare vuoto il campo precedente)