Artrite reumatoide

INTRODUZIONE

L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica, ad interessamento sistemico (seppure a prevalente localizzazione articolare), potenzialmente invalidante, ad eziologia non pienamente definita ma verosimilmente immunomediata autoimmune.

CENNI STORICI

La prima descrizione di una patologia in cui è possibile riconoscere l’Artrite Reumatoide risale all’inizio del XIX secolo ad opera di Augustin Jacob Landrè-Beauvais. È singolare che prima di quest’epoca non vi siano testimonianze di questa patologia (si veda “Questione Reumatoide”). Il termine Artrite Reumatoide è stato coniato da sir Alfred Bering Garrod nel 1987 ed adottato definitivamente dall’American Rheumatology Association (ARA) nel 1941.

EPIDEMIOLOGIA

Patologia diffusa in tutto il mondo senza predilezione per razza. La prevalenza è compresa tra lo 0,3% ed il 2% della popolazione. L’incidenza è tra 2 e 4 nuovi casi per 10.000 adulti per anno. Il rapporto donna/uomo è 4:1. L’esordio della malattia è generalmente tra i 40 e 60 anni.

EZIOPATOGENESI

L’eziopatogenesi dell’Artrite Reumatoide non è ancora completamente chiarita. L’ipotesi che attualmente gode di maggiori consensi prevede che la malattia si sviluppi quando in un individuo geneticamente predisposto agisce un antigene scatenante (ancora sconosciuto). Tale incontro determinerebbe un’attivazione del sistema immunitario che, attraverso una complessa serie di eventi coinvolgente sia l’immunità umorale che quella cellulare, porterebbe allo sviluppo di un processo infiammatorio acuto e, successivamente, al suo auto-mantenimento ed alla cronicizzazione.

• L’esistenza di una predisposizione genetica a contrarre l’Artrite Reumatoide è confermata dal fatto che la malattia è 6 volte maggiore nei fratelli e nei gemelli eterozigosi. Nei gemelli omozigoti la concordanza è del 30%. È dimostrata una forte associazione della malattia con l’antigene HLA- DR4 e DR1.
• La natura dell’antigene scatenante è ancora sconosciuta nonostante siano stati presi in considerazione numerosi agenti esogeni ed endogeni. È anche possibile che diversi antigeni intervengano contemporaneamente nel dare inizio alla risposta immunitaria, scatenando la malattia. Numerosi sono gli antigeni infettivi chiamati in causa come possibili agenti eziologici. Tra i batteri sono considerati lo streptococco, alcune specie di clostridi, alcuni bacilli diferoidi, i micobatteri, l’Escherichia coli ed i Micoplasmi. Tra i virus sono stati considerati il virus dell’epatite B, i Coxakievirus, il virus della rosolia, della varicella, della parotite, gli adenovirus, il virus di Epstein Barr, i papovavirus, i reovirus, l’arbovirus Ross River, il citomegalovirus, il parvovirus, l’herpesvirus, il virus umano T-linfocitario (HTLV). Il possibile meccanismo consisterebbe nell’introduzione nell’organismo da parte di questi agenti patogeni di antigeni capaci di attivare una reattività crociata nei confronti di determinati auto-antigeni con conseguente perdita dell’immunotolleranza.

QUADRO CLINICO

MODALITA’ D’ESORDIO

L’esordio della malattia è estremamente variabile. Nella maggior parte dei casi è graduale ed insidioso, più raramente è acuto. Le manifestazioni articolari rappresentano la modalità d’esordio più frequente, l’interessamento extra-articolare è più raro ma deve essere conosciuto e ricercato con attenzione poiché alcune sue manifestazioni sono particolarmente gravi e possono condizionare la prognosi del paziente.

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI

L’Artrite Reumatoide si manifesta come poliartrite erosiva e deformante, a distribuzione simmetrica, andamento centripeto e carattere aggiuntivo. Il sintomo principale lamentato è il dolore, spontaneo e continuo, aumentato dal movimento e dal carico. Altro sintomo frequente è la rigidità articolare più pronunciata dopo lunga inattività ed in particolare al mattino (morning stiffness), generalmente di lunga durata (almeno 1 ora, fino a 2-3), differenziandosi da quella dell’osteoartrosi che invece è breve). Sin dall’inizio i pazienti lamentano debolezza e facile stancabilità nell’eseguire i movimenti articolari. Tra i segni clinici assume notevole rilievo la tumefazione articolare che è causata dal versamento articolare, dall’ipetrofia-iperplasia della membrana sinoviale e dall’edema dei tessuti molli periarticolari. La tumefazione articolare generalmente si apprezza sulla superficie estensoria dell’articolazione, probabilmente perchè in questa sede la capsula è più distensibile. Altri segni caratteristici sono il rossore ed il calore della cute sovrastante l’articolazione. Con il progredire delle lesioni e della malattia, non precocemente, si instaurano anche le deformità articolari e l’anchilosi.

Mani

Le articolazioni delle mani sono quelle più comunemente coinvolte nella malattia. In particolare, è caratteristico l’interessamento delle interfalangee prossimali (IFP) e delle metacarpo-falangee (MCF) e, tra queste ultime, il coinvolgimento simmetrico della II e III articolazione. Le interfalangee distali (IFD) sono raramente colpite. Frequente è l’interessamento del carpo, che è coinvolto globalmente come un’unica articolazione, poiché gli spazi articolari tra le sue ossa sono comunicanti. Il carpo è una delle sedi in cui l’anchilosi è più frequente.

In seguito alla flogosi articolare si instaurano alcune deformità, tra le quali tipica è la deviazione ulnare delle dita a “colpo di vento” che si forma poiché la tumefazione delle MCF si sviluppa a livello dorsale determinando la lussazione volare delle falangi prossimali sulle ossa metacarpali con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento laterale. Con il passare del tempo ed il progredire della malattia la lussazione ulnare è riducibile con sempre maggiore difficoltà.

Altre deformità tipiche della malattia sono:

• Le dita ad “asola” o “en boutonniière”: iperflessione con rigidità delle IFP e iperestensione delle IDF.
• Le dita a “collo di cigno”: iperestensione delle IFP e iperflessione della IFD

La sublussazione volare dei metacarpi sul carpo determina la mano a “gobba di dromedario”, se poi tale deformità si associa alla sublussazione volare delle falangi prossimali sulle teste metacarpali si ha la mano a “gobba di cammello”.

Polsi

L’interessamento dell’articolazione radio-ulno-carpica accompagna frequentemente quello delle IFP e MCF.

Non è raro osservare la sublussazione dorsale dell’estremità distale dell’ulna per il rilassamento dell’apparato capsulo-legamentoso che la tiene vincolata al carpo. Questa condizione è nota come caput ulnae ed è responsabile del “segno del tasto del pianoforte” che consiste nella riduzione manuale temporanea di tale sublussazione. Il “caput ulnae” comporta una dorsalizzazione del tendine estensore del V dito che con il tempo può andare incontro a rottura. La mano assume un aspetto “benedicente” come nella paralisi del nervo ulnare.

Gomiti

Sia le articolazioni radio-omerali che quelle ulno-omerali sono frequentemente colpite. Uno dei segni più precoci è la limitazione dolorosa del movimento di estensione articolare. Nelle fasi avanzate si verifica anchilosi in flessione.

Spalle

Il coinvolgimento delle articolazioni delle spalle è frequente e si manifesta con dolore, dolorabilità alla mobilizzazione attiva e passiva e limitazione funzionale. Più raro è il versamento articolare che, quando presente, si estrinseca anteriormente.

Piedi

Le articolazioni dei piedi e, tra tutte, le metatarso-falangee (MTF) sono frequentemente colpite dall’Artrite Reumatoide. Il coinvolgimento dell’avampiede si manifesta inizialmente con una metatarsalgia e, successivamente, come una vera e propria artrite della MTF. Nel piede normale il punto di contatto con il suolo è costituito dalla prima e quinta tersa metatarsale; l’Artrite Reumatoide determina una sublussazione plantare delle teste metatarsali con “crollo” dell’arcata plantare trasversa con appoggio anche su seconda, terza e quarta testa metatarsale in corrispondenza delle quali si determina ipercheratosi. Tipica è anche la deformità delle dita “a martello” per iperestensione delle MTF e flessione delle IF. La sublussazione plantare insieme al progressivo valgismo dell’alluce conferisce il tipo aspetto “triangolare” dell’avampiede reumatoide.

Più raro è l’interessamento del tarso e del retropiede il cui coinvolgimento si presenta prevalentemente con dolore accentuato dai movimenti di inversione ed eversione del piede e quindi impossibilità a camminare su terreni irregolari.

Caviglie

L’articolazione tibio-tarsica è convolta meno frequentemente delle articolazioni del piede. Il suo interessamento si manifesta con una tumefazione parachillea e/o paramalleolare e comporta una limitazione nella flessoestensione del piede.

Ginocchia

Il coinvolgimento del ginocchio è frequente e precoce. L’infiammazione articolare del ginocchio porta ad alterazioni dell’apparato capsulo-legamentoso con compromissione della normale stabilità articolare. La lassità dei legamenti collaterali può causare deformità in varo o in valgo, la lassità dei crociati può portare ad instabilità in senso antero-posteriore. Tipica è la presenza di versamento articolare che può essere al meglio messo in evidenza con la ricerca del segno del ballottamento rotuleo. In questi pazienti sono di frequente osservazione citi sinoviali a livello del cavo popliteo (cisti di Baker).

Anche

Le articolazioni coxo-femorali sono colpite sino nel 30% dei casi. Il loro coinvolgimento si manifesta con il tipo dolore inguinale irradiato al ginocchio o con dolore alla natica. Precoce è la compromissione dei movimenti di adduzione ed intra ed extra-rotazione. L’evoluzione dell’artrite coxo-femorale è particolarmente severa e porta all’anchilosi articolare in pochi anni.

Rachide

Non rappresenta sede tipica d localizzazione di malattia. Il quadro più temibile è la sinovite dell’articolazione atlodontoidea che può portare ad erosioni del dente dell’epistrofeo ed a lassità del legamento trasverso del dente. Come conseguenza vi può essere sublussazione posteriore o craniale del dente con lesione midollare

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI

Cute

• Noduli reumatoidi: possono essere sottocutanei o intracutanei. Quelli sottocutanei, più frequenti, si formano nelle zone sottoposte a maggiore pressione quali la superficie estensoria di gomiti, avambracci, sacro, nuca. Le dimensioni sono molto variabili, la consistenza è duro-elastica, sono adesi ai piani profondi, non hanno tendenza ad ulcerarsi. I noduli intracutanei sono rari, si formano nella cute delle dita delle mani e, anche in questo caso, la pressione ed i traumatismi locali svolgono un ruolo chiave nella loro genesi.

• La vasculite cutanea è rara, si manifesta con microinfarti periungueali, porpora ed altri tipi di rash ed ulcere cutanee. Raramente si hanno lesioni necrotiche delle dita che possono evolvere sino alla gangrena.

Muscoli

La debolezza muscolare è molto comune nei pazienti affetti da Artrite Reumatoide. Essa può sia riguardare i gruppi muscolari connessi ai segmenti articolari infiammati, sia essere generalizzata. Le cause più frequenti sono l’ipotrofia che segue alla prolungata immobilizzazione articolare oppure la miopatia da cortisone che sorge nei pazienti trattati per lungo tempo con questo farmaco.

Sistema nervoso

Sono comuni le sindromi da intrappolamento, tra cui la sindrome del tunnel carpale. Anche la mielopatia cervicale può casere considerata una neuropatia da intrappolamento dovuta alla sublussazione e alla lussazione delle prime due vertebre cervicali. La neuropatia sensitiva distale è generalmente lieve e scarsamente evolutiva, secondaria a vasculite dei vasa nervorum, viceversa la mononeurite multipla sensitivo-motoria è sostenuta da una vasculite necrotizzante ed ha un carattere evolutivo e una prognosi grave. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale, estremamente raro, può essere causato da noduli reumatoidi con i conseguenti disturbi da compressione o essere secondario alla vasculite reumatoide.

Osso

La più frequente manifestazione ossea è l’osteoporosi. Essa sembra indotta da alcuni mediatori che intervengono nel corso del processo infiammatorio quali la PGE2, OAF e IL-1. Contribuiscono comunque sicuramente la ridotta attività fisica e l’uso prolungato di corticosteroidi.

Cuore

L’impegno cardiaco, per lo meno sul piano clinico, è piuttosto raro, il che è in contrasto con l’elevata frequenza di alterazioni osservate nelle casistiche anatomo-patologiche. La pericardite in forma sintomatica è rara, ma con l’ecocardiografia o in sede autoptica è possibile dimostrare versamento di piccole dimensioni o ispessimento dei foglietti pericardici nel 30-50% dei casi. Noduli reumatoidi possono localizzarsi a livello endocardico e alterare la funzionalità valvolare. Un interessamento miocardico può essere secondario a una vasculite. Il quadro clinico può evolvere, anche se raramente, sino allo scompenso cardiaco, Le lesioni reumatoidi, inoltre, sia in forma di noduli che di vasculite, possono coinvolgere il sistema di conduzione, causando blocchi atrioventricolari e disturbi del ritmo.

Polmoni

Come la pericardite, anche la pleurite è rara se si considerano gli studi clinici ma più frequente se si considerano quelli autoptici. Il parenchima polmonare può essere sede di lesioni nodulari ma tale manifestazione è generalmente asintomatica. Una forma particolare di pneumopatia nodulare è la sindrome di Caplan, descritta nel 1953 e originariamente osservata nei minatori di carbone affetti da AR. In seguito, quadro analogo è stato osservato anche nei lavoratori esposti a inalazioni di asbesto, silice, gesso. La sindrome di Caplan è caratterizzata da noduli più grandi di quelli reumatoidi che tendono a essere multipli e ad andare incontro a escavazione.

Un’alterazione polmonare la cui patogenesi e ancora oggetto di discussione è la fibrosi polmonare diffusa (o alveolite fibrosante) da alcuni ritenuta manifestazione specifica dell’AR, da altri malattia associata. La forma severa è rara (1/3 dei casi) ma particolarmente temibile perché causa ipertensione polmonare ed ha una cattiva prognosi.

Rene

La manifestazione renale più frequente in pazienti affetti da Artrite Reumatoide è l’amiloidosi. I quadri clinici che ne derivano sono la proteinuria, la sindrome nefrosica e l’insufficienza renale cronica. Da ricordare che molti farmaci utilizzati nel trattamento dell’Artrite Reumatoide possono determinare danno renale iatrogeno (sali d’oro, penicillamina, ciclosporina A, FANS, etc).

Apparato Gastrointestinale

Le manifestazioni più frequenti sono quelle iatrogene (ad es. gastrite erosiva da FANS, epatopatia da immunosoppressori). Raro il coinvolgimento gastro intestinale legato all’amiloidosi. La xerostomia rientra nell’ambito della sindrome di Sjogren che può essere considerata sindrome associata all’Artrite Reumatoide.

Occhio

La xeroftalmia e la cheratocongiuntivite secca sono le manifestazioni più recenti e, come la xerostomia, fanno parte della sindrome di Sjogren. Meno comune sono l’episclerite e la sclerite.

Milza e linfonodi

Una modica splenomegalia e, soprattutto, una linfoadenopatia sono abbastanza comuni nell’Artrite Reumatoide. Queste manifestazioni, quando dominano il quadro della malattia configurano il morbo di Still del bambino/adulto o la sindrome di Felty.

Varianti cliniche

• Sindrome di Caplan: pneumopatia nodulare che insorge nell’Artrite Reumatoide nei soggetti esposti all’inalazione di polveri di silice, carbone, asbesto.
• Sindrome di Felty: caratterizzata dalle manifestazioni tipiche dell’Artrite Reumatoide (frequenti i noduli cutanei) con associata splenomegalia e leucopenia (neutropenia). Agli ematochimici frequente il riscontro di elevato titolo del Fattore Reumatoide (FR) e positività degli ANA, immunocomplessi circolanti e, talvolta, crioglobuline.
• Artrite Reumatoide Maligna: caratterizzata da impegno articolare polidistrettuale a carattere erosivo cui si associano le manifestazioni vasculitche. Decorso ingravescente e rapidamente evolutivo
• Morbo di Still dell’adulto: del tutto simile alla forma giovanile, caratterizzato da febbre elevata, rash cutaneo sincrono alle puntate febbrili, poliartrite fugace e non erosiva, Frequenti la linfoadenomegalia e la splenomegalia, quest’ultima associata a leucocitosi invece di leucopenia come nella sindrome di Felty. Il decorso clinico è variabile, la malattia può risolversi ma può anche ricomparire nel corso degli anni oppure può evolvere in modo cronico. La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti di malattie infettive (mononucleosi, artrite di Lyme, ecc), connettiviti sistemiche, patologie ematologiche.

ESAMI EMATICI

Una moderata anemia è presente sino nel 50% dei casi dei pazienti affetti da Artrite Reumatoide con caratteristiche da anemia da flogosi cronica.

La conta dei bianchi è generalmente normale. La leucopenia può essere iatrogena da immunosoppressori così come la leucocitosi neutrofila secondaria a trattamento steroideo. La leucopenia può inoltre essere parte del quadro della sindrome di Felty e la leucocitosi del morbo di Still dell’adulto e del bambino.

Una transitoria piastrinosi può riscontrarsi nelle fasi di attività di malattia.

Utili per la diagnosi e per il monitoraggio della malattia sono le proteine di fase acuta, alcune proteine che aumentano in seguito ad attivazione del processo infiammatorio:

• VES: il fenomeno della sedimentazione delle emazie è molto complesso dal punto di vista fisico-chimico.  In reumatologia la VES è fedele riflesso dell’attività di malattia nell’Artrite Reumatoide, nella gotta e nella Polimialgia Reumatica (lo è un po’ meno nelle spondiliti, molto meno nelle connettiviti). Schematicamente si può ritenere che essa dipenda da due meccanismi, uno eritrocitario e l’altro plasmatico (proteine):
  • Per ciò che concerne i globuli rossi, essenziale per la sedimentazione è la capacità di aggregazione che è a sua volta influenzata da diversi fattori, tra cui importanti risultano le forze elettrostatiche con cui gli eritrociti si respingono, avendo carica netta di membrana negativa. Le proteine plasmatiche sono cariche positivamente e neutralizzano la carica di superficie degli eritrociti facilitando l’aggregazione. L’anemia aumenta la VES mentre la poliglobulia la riduce. Inoltre, il numero, la morfologia ed il contenuto di emoglobina dei globuli rossi influenzano la VES.
  • Tra le proteine, il fibrinogeno, grazie alla sua struttura asimmetrica, contribuisce più di tutte all’aumento della VES, seguito, in questa particolare proprietà, dalle IgM e dalle IgG, le albumine invece la ritardano.
• La Proteina C Reattiva (PCR), rappresenta un altro marker sensibile dell’infiammazione. La PCR aumenta rapidamente in risposta a processi flogistici acuti e, al pari della VES, si correla con l’attività di malattia, risultando utile per il monitoraggio della risposta terapeutica. A differenza della VES, la PCR non è influenzata dall’anemia, dalla morfologia eritrocitaria né da altri fattori come l’età o la gravidanza.
• Il Fibrinogeno riveste anch’esso interesse clinico: valori elevati sono indicativi di uno stato infiammatorio attivo. La valutazione delle gammaglobuline (IgG, IgM) permette di apprezzare la presenza di un’iperproduzione policlonale, frequente nelle fasi attive della malattia.

L’albumina sierica, tende a ridursi per effetto della risposta infiammatoria sistemica, rappresentando così un indice indiretto di cronicità e gravità del quadro infiammatorio.

Tra gli autoanticorpi, il Fattore Reumatoide (FR) risulta positivo in circa il 70-80% dei pazienti affetti da artrite reumatoide, anche se la sua presenza non è specifica, potendo comparire in altre condizioni autoimmuni o infettive e in una quota della popolazione anziana sana. Di maggiore specificità è la ricerca degli anticorpi anti-peptidi ciclici citrullinati (anti-CCP), che presentano sensibilità analoga al FR ma con una specificità superiore e sono predittivi di un decorso più erosivo ed aggressivo.

Nei casi complicati da vasculite, può essere utile eseguire anche la ricerca degli anticorpi anti-nucleo (ANA), degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) e la valutazione dei livelli del complemento sierico (C3, C4), che possono risultare ridotti in presenza di consumo immunologico.

L’elettroforesi sierica offre, infine, un quadro globale delle alterazioni delle frazioni proteiche, con tipico incremento della frazione gamma-globulinica e riduzione dell’albumina.

TERAPIA

L’artrite reumatoide (AR) è una patologia infiammatoria cronica autoimmune che colpisce principalmente le articolazioni e può portare, se non trattata in modo adeguato, a danni articolari e manifestazioni sistemiche. L’approccio terapeutico si è evoluto attraverso differenti classi di farmaci, ciascuna caratterizzata da specifici meccanismi d’azione. Di seguito vengono elencati in ordine cronologico, con particolare attenzione al meccanismo d’azione.

Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS)

I FANS agiscono inibendo l’enzima cicloossigenasi (COX-1 e COX-2), bloccando la sintesi delle prostaglandine, mediatori lipidici coinvolti nell’infiammazione, nella risposta dolorifica e nell’edema. Non modificano il decorso della malattia, ma sono efficaci nel ridurre dolore e rigidità articolare.

Esempi: Ibuprofene, Naprossene, Diclofenac, Indometacina.

Corticosteroidi

I corticosteroidi sono agonisti dei recettori citoplasmatici dei glucocorticoidi. Una volta attivati, questi recettori modulano la trascrizione genica, riducendo l’espressione di citochine pro-infiammatorie (ad esempio IL-1, IL-6, TNF-α), le molecole di adesione e altri mediatori. Inibiscono anche la migrazione leucocitaria e stabilizzano le membrane lisosomiali. Sono farmaci ad azione rapida e potente, sia sistemica che locale.

Esempi: Prednisone, Metilprednisolone, Idrocortisone.

Farmaci Antireumatici Modificanti la Malattia (DMARDs) Tradizionali

Agiscono in modo più profondo sull’immunità, rallentando o arrestando la progressione del danno articolare.

Metotrexato

Antagonista dell’acido folico: inibisce l’enzima diidrofolato reduttasi, interferendo così con la sintesi del DNA e la proliferazione cellulare, soprattutto nei linfociti T e B. Possiede anche attività anti-infiammatoria legata all’aumento dell’adenosina extracellulare.

• Indicazioni: Gold standard nella terapia dell’AR, sia in monoterapia che in combinazione.

Sulfasalazina

Scisso a livello intestinale in 5-ASA e sulfapiridina; quest’ultima ha azione immunomodulante, inibendo la produzione di citochine e la funzione dei linfociti.

• Indicazioni: AR lieve-moderata, spesso in combinazione con altri DMARD.

Idrossiclorochina

Inibisce l’attivazione dei toll-like receptors (TLR) a livello lisosomiale, interferendo con la presentazione dell’antigene e riducendo la produzione di citochine.

• Indicazioni: Forme lievi, in associazione ad altri DMARD.

Leflunomide

Inibisce la diidroorotato deidrogenasi, enzima chiave nella sintesi delle pirimidine, bloccando la proliferazione dei linfociti T attivati.

• Indicazioni: Alternativa al metotrexato o in combinazione.

Altri DMARDs tradizionali

• Orotiolati (Sali d’oro): Meccanismo non del tutto chiarito, ma riducono la funzione dei macrofagi e delle cellule dendritiche. Oggi scarsamente usati per tossicità.
• D-Penicillamina: Chelante; riduce la funzione dei linfociti T e la sintesi di immunoglobuline. Scarso uso per effetti collaterali.
• Ciclofosfamide, Azatioprina: Immunosoppressori citotossici, inibiscono la sintesi del DNA nelle cellule proliferanti, indicati soprattutto nelle forme severe o con manifestazioni extra-articolari.

Farmaci Biologici

Agiscono selettivamente su specifiche componenti del sistema immunitario, bloccando le vie chiave dell’infiammazione.

Inibitori del TNF-α

Sono anticorpi monoclonali o proteine di fusione che si legano specificamente al TNF-α, neutralizzando la sua attività pro-infiammatoria e riducendo il reclutamento e attivazione delle cellule immunitarie.

• Indicazioni: AR moderata-severa refrattaria ai DMARD tradizionali.
• Esempi: Etanercept (recettore solubile del TNF), Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol, Golimumab (anticorpi monoclonali).

Inibitori dell’Interleuchina-6 (IL-6)

Anticorpi monoclonali che si legano al recettore dell’IL-6 o direttamente alla citochina, bloccando la cascata infiammatoria.

• Esempi: Tocilizumab, Sarilumab.
• Indicazioni: Pazienti non rispondenti ad altri biologici.

Inibitori delle cellule B (Rituximab)

Anticorpo monoclonale anti-CD20 che causa la deplezione selettiva dei linfociti B circolanti, riducendo la produzione di autoanticorpi e l’attività autoimmune.

• Indicazioni: AR severa, refrattaria ad altri trattamenti.

Inibitori delle cellule T (Abatacept)

Proteina di fusione che inibisce la co-stimolazione tra cellule presentanti l’antigene e linfociti T, bloccando l’attivazione di questi ultimi.

• Indicazioni: Pazienti con risposta inadeguata ai DMARDs tradizionali o agli anti-TNF.

Inibitori dell’IL-1 (Anakinra)

Antagonista competitivo del recettore dell’interleuchina-1, impedisce la trasduzione del segnale infiammatorio mediato da IL-1.

• Indicazioni: Meno utilizzato rispetto agli anti-TNF, in casi selezionati.

Farmaci Sintetici Mirati (tsDMARDs)

Ultima generazione di farmaci, agiscono intracel­lularmente bloccando specifiche vie di segnalazione delle citochine.

Inibitori della Janus Kinasi (JAK-inibitori)

Inibiscono selettivamente le Janus chinasi (JAK1, JAK2, JAK3, TYK2), riducendo la trasduzione del segnale di numerose citochine coinvolte nell’attivazione immunitaria e nell’infiammazione cronica.

• Esempi: Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib, Filgotinib.
• Indicazioni: Pazienti adulti con AR da moderata a severa e risposta inadeguata o intolleranza a DMARD biologici o tradizionali.

Conclusioni

L’approccio terapeutico all’AR si basa sulla combinazione di farmaci con meccanismi d’azione differenti, mirata alla soppressione dell’attività autoimmune e al controllo dell’infiammazione. La scelta del farmaco deve essere individualizzata, valutando efficacia, sicurezza, comorbidità e preferenze della persona, nel rispetto delle più recenti linee guida reumatologiche.

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Francesco

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