In relazione alla recentissima ipotesi di riforma della medicina generale si riportano a seguire le linee programmatiche (ufficiali) della riforma Schillaci.
Dossier su: “Linee programmatiche del riordino dell’assistenza primaria territoriale, della medicina generale e della pediatria di libera scelta al fine di garantire la piena operatività delle Case della Comunità”.
Premessa
Scopo del presente documento è promuovere un dibattitto democratico e trasparente sulla migliore
definizione di una nuova regolamentazione che il Governo ritiene necessaria per realizzare gli obiettivi
stabiliti nel PNRR e per impiegare le connesse risorse. A tal fine è predisposto il presente dossier che contiene tre documenti: A) la relazione sulle linee programmatiche del riordino; B) il documento integrativo con valutazioni di natura tecnico-economica; C) prima bozza di articolato da sottoporre a confronto.
La relazione sulle linee programmatiche del riordino
Gli obiettivi dichiarati dell’intervento normativo auspicato sono: la pronta ed effettiva attivazione delle
strutture della sanità territoriale, che costituisce un necessario adempimento del PNRR; la valorizzazione, anche economica, del ruolo dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta; l’incremento delle assunzioni dei medici dipendenti del SSN. In considerazione dei tempi stretti di imposti dal PNRR appare opportuno proporre l’adozione di un Decreto-Legge di cui si illustrano di seguito le linee essenziali. L’intervento normativo che si propone di adottare nella forma del decreto-legge è diretto, in via prioritaria, a garantire la piena operatività delle Case della Comunità, quali strutture cardine del nuovo modello di assistenza territoriale, e a rendere effettiva, in tale ambito, la presa in carico territoriale dei cittadini, con particolare riguardo ai pazienti cronici e fragili. In questa prospettiva, il provvedimento introduce una disciplina nazionale di cornice per il riordino dell’assistenza primaria territoriale, della medicina generale e generale e della pediatria di libera scelta, al fine di assicurare che l’evoluzione organizzativa delle strutture territoriali sia accompagnata da un corrispondente adeguamento del modello professionale e funzionale della medicina generale e della pediatria di libera scelta.
L’intervento muove dalla constatazione che l’attuale assetto della medicina generale e della pediatria di
libera scelta, pur oggetto di progressive evoluzioni contrattuali e organizzative, non appare più sufficiente, da solo, a garantire in modo uniforme, programmabile ed esigibile il pieno funzionamento della rete territoriale, della continuità assistenziale, della prevenzione, della medicina di iniziativa e delle Case della Comunità. Il provvedimento si propone pertanto di introdurre una disciplina primaria nazionale di cornice capace di sostenere il riordino del sistema, non affidandolo esclusivamente alla sola evoluzione pattizia del quadro vigente.
La scelta di fondo è quella di un modello a doppio canale:
- da un lato, la convenzione riformata, quale canale ordinario del sistema;
- dall’altro, la dipendenza selettiva per le funzioni territoriali strutturate, quale canale programmato,
non generalizzato e prioritariamente orientato al presidio delle Case della Comunità.
Il proposto decreto si colloca quindi in una logica di riordino progressivo e governato dell’assistenza
primaria, finalizzato a:
- rafforzare l’integrazione della medicina generale e della pediatria di libera scelta nella rete
territoriale; - rendere strutturale l’attività nelle Case della Comunità;
- introdurre strumenti organizzativi e professionali coerenti con i bisogni del territorio;
- consentire una prima attuazione del canale dipendente per le funzioni territoriali ad alta intensità
organizzativa.
Il documento integrativo conferma, sul versante tecnico-economico, la necessità di intervenire sia sul
modello convenzionale sia sull’assetto della pediatria di libera scelta, evidenziando quattro direttrici di
riforma: innalzamento dell’età di esclusiva pediatrica, equiparazione del massimale dei pediatri a quello
dei medici del ruolo unico, equiparazione della remunerazione massima per assistito e progressiva
definizione di una tariffa nazionale per assistito, al fine di rendere più uniforme il sistema dei compensi e
più coerente la distribuzione dei carichi assistenziali sul territorio. Tali elementi non sostituiscono il
contenuto normativo del decreto, ma ne chiariscono il contesto e la direzione di sviluppo attuativo.
Il proposto riordino non modifica la disciplina vigente degli obblighi contributivi a favore dell’ENPAM.
Relazione illustrativa dei contenuti dell’articolato
Articolo 1 – Oggetto e finalità
L’articolo 1 individua l’oggetto del decreto-legge e ne definisce le finalità. In particolare, il provvedimento è volto a:
- garantire la piena operatività delle Case della Comunità, quali strutture cardine del nuovo modello
di assistenza territoriale; - assicurare la piena integrazione della medicina generale e della pediatria di libera scelta nella rete
dei servizi territoriali e nelle Case della Comunità; - garantire livelli uniformi, programmabili ed esigibili di assistenza primaria sul territorio nazionale;
- rafforzare la presa in carico dei pazienti cronici e fragili, la prevenzione, la continuità assistenziale,
il lavoro multiprofessionale e l’interoperabilità dei sistemi; - introdurre la convenzione riformata quale canale ordinario della medicina generale e il canale
selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate; - disciplinare il regime transitorio di prima attuazione, il coordinamento con l’Accordo collettivo
nazionale e i percorsi di adeguamento organizzativo, formativo ed economico; - disciplinare l’istituzione della Scuola di Specializzazione in Medicina Generale di livello
universitario di durata quadriennale; - mantenere fermi gli obblighi di contribuzione all’ENPAM previsti dalla vigente disciplina.
Il secondo comma precisa che le disposizioni del decreto costituiscono principi fondamentali in materia
di tutela della salute ai sensi dell’articolo 117 della Costituzione. Tale previsione è coerente con la natura
dell’intervento, che si colloca all’incrocio tra disciplina ordinamentale, organizzazione dell’assistenza primaria e definizione di standard minimi del sistema territoriale.
Articolo 2 – Assetto del sistema e doppio canale
L’articolo 2 introduce formalmente l’assetto a doppio canale dell’assistenza primaria:
- convenzione riformata, quale canale ordinario;
- dipendenza per le funzioni territoriali strutturate, quale canale selettivo, programmato e non
generalizzato.
La disposizione chiarisce che la convenzione riformata continua a garantire: - la scelta fiduciaria del cittadino;
- la capillarità territoriale della medicina generale e della pediatria di libera scelta.
Contestualmente, il canale dipendente: - non costituisce trasformazione generalizzata e immediata dell’intera medicina generale;
- è attivato su base volontaria;
- opera nei limiti della programmazione regionale e dei contingenti individuati;
- è finalizzato a presidiare le funzioni territoriali a maggiore intensità organizzativa, con priorità per
le Case della Comunità.
Il comma finale mantiene distinto e rinviato a un eventuale successivo intervento normativo il tema
dell’accreditamento di soggetti erogatori di prestazioni territoriali di assistenza primaria, non assunto come asse immediato della riforma. La scelta è coerente con l’esigenza di concentrare l’intervento, in questa fase, sulla riorganizzazione del rapporto tra convenzione e dipendenza, senza aprire contestualmente un ulteriore canale di erogazione.
Articolo 3 – Convenzione riformata quale canale ordinario
L’articolo 3 definisce i caratteri essenziali della convenzione riformata quale modello ordinario del sistema. Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta, pur restando titolari del rapporto fiduciario con gli assistiti, sono qualificati anche come soggetti titolari delle funzioni territoriali di assistenza primaria inserite nella rete organizzata dei servizi. La disposizione valorizza quindi un’evoluzione del ruolo professionale, che non si esaurisce nell’assistenza del singolo, ma concorre al corretto funzionamento del sistema territoriale nel suo complesso.
La disciplina convenzionale nazionale dovrà assicurare almeno:
- assistenza fiduciaria agli assistiti in carico;
- partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali;
- utilizzo dei sistemi informativi interoperabili e degli strumenti digitali di sistema;
- presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili;
- partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio;
- svolgimento di una quota programmata di attività nelle Case della Comunità;
- collaborazione con infermieri, personale amministrativo, specialisti e servizi territoriali.
La norma definisce inoltre la struttura generale della remunerazione della convenzione riformata, che dovrà articolarsi almeno in:
- quota base;
- quota presa in carico;
- quota prevenzione;
- quota organizzativa e tecnologica;
- quota Case della Comunità;
- quota risultato.
Tale articolazione risponde all’esigenza di superare un modello remunerativo eccessivamente centrato sul mero numero di assistiti in carico, orientando in misura più chiara il sistema verso obiettivi di presa in carico, prevenzione, organizzazione e presenza nelle strutture territoriali. Il documento integrativo richiama, in questa stessa direzione, la necessità di una tariffa nazionale per assistito e di una revisione complessiva dei criteri di remunerazione sia per i medici del ruolo unico sia per i pediatri di libera scelta, al fine di rendere più uniforme il servizio sul territorio nazionale. La bozza prevede, inoltre, per la pediatria di libera scelta, che l’età di esclusiva per l’iscrizione al pediatra sia compresa dalla nascita fino al compimento del diciottesimo anno, e che la scelta del medico o del pediatra sia effettuata nel rispetto di un limite massimo di assistiti uniforme tra le due categorie. Tali previsioni sono coerenti con l’obiettivo di maggiore omogeneità e razionalità dell’assetto assistenziale, e si collocano in linea con il documento integrativo, che individua proprio nell’innalzamento dell’età di esclusiva, nell’equiparazione del massimale e nell’equiparazione della remunerazione massima dei singoli assistiti tre direttrici qualificanti della riforma.
Articolo 4 – Debito organizzativo minimo e attività nelle Case della Comunità
L’articolo 4 introduce il debito organizzativo minimo nazionale, modulabile territorialmente in base alla programmazione regionale. La disposizione definisce il contenuto minimo di tale debito, che comprende:
- partecipazione effettiva alla rete territoriale;
- presenza organizzata nelle Case della Comunità secondo il fabbisogno programmato;
- utilizzo dei sistemi informativi comuni;
- adesione ad audit, verifiche e indicatori;
- integrazione con i percorsi di presa in carico multiprofessionale.
Elemento qualificante della normativa è l’affermazione secondo cui l’attività nelle Case della Comunità costituisce componente strutturale del nuovo modello di medicina generale e non mera attività incentivata o accessoria. La quantificazione puntuale dell’attività e della relativa articolazione oraria e organizzativa è demandata all’Accordo collettivo nazionale e alla programmazione regionale, nel rispetto dei principi del decreto. Questa disposizione rende esplicito il passaggio da un modello fondato prevalentemente sulla disponibilità individuale del singolo professionista a un modello che richiede una presenza organizzata, verificabile e territorialmente programmata, coerente con la centralità operativa delle Case della Comunità.
Articolo 5 – Canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate
L’articolo 5 istituisce il canale selettivo di dipendenza per l’assistenza primaria territoriale, al fine di garantire:
- presenza strutturata nelle Case della Comunità;
- copertura oraria e turnazione;
- continuità assistenziale territoriale;
- lavoro di équipe multiprofessionale;
- presidio delle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa.
Il canale dipendente è prioritariamente utilizzabile per:
- Case della Comunità hub;
- Case della Comunità spoke individuate dalla programmazione regionale;
- funzioni integrate con la continuità assistenziale e con i bisogni non differibili;
- attività di presa in carico strutturata e di coordinamento territoriale.
La norma ribadisce il carattere selettivo del canale, che:
- non riguarda l’intera medicina generale;
- è definito per contingenti, fabbisogni, sedi e funzioni specifiche;
- può essere attivato anche in forma pilota nei territori prioritari;
- opera secondo la programmazione regionale e aziendale.
L’articolo individua, inoltre, i presupposti necessari per l’attivazione piena del canale dipendente:
- definizione dei titoli di accesso;
- disciplina delle equipollenze e delle equivalenze;
- istituzione di un nuovo contratto nazionale o di una specifica sezione contrattuale dedicata;
- disciplina transitoria per i medici già operanti e per i medici in formazione.
La disposizione persegue una finalità chiara: assicurare che le funzioni territoriali più complesse e
continuative possano essere presidiate da professionisti stabilmente inseriti nell’organizzazione del
servizio, senza tuttavia convertire in modo generalizzato l’intero sistema convenzionale.
Articolo 6 – Assunzione a tempo indeterminato dei medici di medicina generale in possesso di
specializzazione
L’articolo 6 disciplina la prima attuazione del canale dipendente, consentendo, nelle more della definizione organica dei titoli di accesso, delle equipollenze, delle equivalenze e del contratto dedicato, l’assunzione a tempo indeterminato dei medici già operanti nella medicina generale che siano altresì in possesso di diploma di specializzazione.
Le assunzioni:
- avvengono su base volontaria;
- sono disposte nei limiti dei contingenti programmati;
- sono riferite prioritariamente alle Case di Comunità hub, alle Case di Comunità spoke individuate
dalla Regione e alle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa; - non determinano trasformazione generalizzata del rapporto convenzionale in rapporto di
dipendenza.
La norma demanda a un decreto ministeriale, da adottare entro sessanta giorni dalla conversione, la
definizione delle procedure selettive semplificate e della disciplina transitoria del passaggio, con
particolare riguardo: - al coordinamento tra rapporto convenzionale e rapporto dipendente;
- alle deroghe strettamente necessarie al regime ordinario delle incompatibilità;
- alle modalità di cessazione, trasformazione o altra regolazione del rapporto convenzionale ai fini
del passaggio; - ai criteri di priorità per sedi, territori e funzioni.
La bozza prevede inoltre che, trascorsi sei mesi dall’approvazione della convenzione riformata, il medico convenzionato in possesso dei requisiti debba optare per il rapporto di dipendenza o per l’adesione alla nuova convenzione. Tale previsione è finalizzata a evitare la permanenza indefinita di assetti transitori e a ricondurre il sistema, a regime, a un modello ordinato e coerente. La scelta del tempo indeterminato nella prima attuazione risponde all’esigenza di dare stabilità organizzativa al presidio delle funzioni territoriali strutturate e di rendere attrattivo il nuovo canale, evitando che le Case della Comunità restino affidate a soluzioni solo temporanee o precarie.
Articolo 7 – Programmazione regionale dell’assistenza primaria territoriale
L’articolo 7 attribuisce alle Regioni e alle Province autonome un ruolo centrale nella programmazione dell’assistenza primaria territoriale. Esse definiscono:
- fabbisogni di attività nelle Case della Comunità;
- priorità territoriali di attivazione del canale dipendente;
- presidi e funzioni da coprire;
- standard minimi organizzativi e informativi;
- modulazione territoriale del debito organizzativo minimo dei medici convenzionati;
- contingenti e sedi prioritarie del canale dipendente.
La programmazione tiene conto, in particolare, della classificazione hub e spoke, della densità abitativa, delle aree interne o disagiate, della carenza assistenziale e degli indicatori di fragilità territoriale. Le aziende sanitarie traducono tale programmazione in atti organizzativi relativi a:
- assegnazione delle sedi e delle funzioni;
- organizzazione dei turni;
- integrazione con la rete territoriale;
- monitoraggio delle attività e dei risultati.
La norma riconosce così alle Regioni la funzione di snodo programmatorio essenziale, nel rispetto del
quadro nazionale di principi definito dal decreto.
Articolo 8 – Sburocratizzazione, supporto organizzativo e infrastrutturazione digitale
L’articolo 8 dispone che il nuovo modello di medicina generale sia attuato in coerenza con i principi di:
- semplificazione amministrativa;
- interoperabilità dei sistemi;
- automatizzazione dei flussi informativi;
- riallocazione del tempo professionale verso attività cliniche e di presa in carico.
Regioni e aziende sanitarie assicurano progressivamente:
- strumenti digitali interoperabili;
- supporto amministrativo e infermieristico alle attività territoriali;
- semplificazione degli adempimenti ripetitivi;
- sistemi di monitoraggio, telemedicina e telemonitoraggio;
- standard minimi di infrastrutturazione tecnologica.
La norma riconosce che il riordino dell’assistenza primaria non può fondarsi esclusivamente sulla ridefinizione del ruolo medico, ma richiede un adeguamento strutturale dei fattori organizzativi e tecnologici che ne rendono effettiva l’operatività. Il documento integrativo conferma, sul piano economico e funzionale, l’esigenza di spostare parte della remunerazione verso componenti che presuppongano presenza in Case di Comunità, personale di supporto, sistemi di telemonitoraggio e funzioni di presa in carico, anziché limitarsi al solo dato del numero di assistiti iscritti.
Articolo 9 – Equipollenze, equivalenze e medici in formazione
L’articolo 9 prevede l’adozione, entro novanta giorni, di un decreto del Ministro della salute, previa intesa in Conferenza Stato-Regioni, per la definizione di:
- criteri di equipollenza ed equivalenza dei titoli;
- percorsi integrativi di completamento formativo eventualmente necessari;
- raccordo tra formazione specifica in medicina generale e nuovo assetto ordinamentale;
- modalità di coinvolgimento dei medici in formazione nelle attività territoriali strutturate, con
adeguato tutoraggio e senza pregiudizio del percorso formativo.
Fino all’adozione di tale decreto, l’accesso al canale dipendente è limitato ai casi previsti dall’articolo 6, assicurando una transizione ordinata e graduale verso il nuovo modello. La disposizione è funzionale a evitare vuoti regolatori e a costruire un raccordo coerente tra requisiti professionali, formazione e fabbisogni organizzativi.
Articolo 10 – Adeguamento dell’Accordo collettivo nazionale e sezione contrattuale dedicata
L’articolo 10 prevede:
- entro sessanta giorni, l’avvio del procedimento di adeguamento dell’Accordo collettivo nazionale
della medicina generale ai principi del decreto; - entro centoventi giorni, l’istituzione di una specifica sezione contrattuale o di un distinto contratto
per i medici dipendenti delle cure primarie territoriali.
L’adeguamento dell’Accordo Collettivo Nazionale dovrà disciplinare in particolare:
- il debito organizzativo minimo;
- l’attività minima strutturalmente dovuta nelle Case della Comunità;
- la struttura generale del compenso;
- il raccordo tra articolazioni organizzative territoriali, Case della Comunità, distretto e
programmazione regionale; - gli standard minimi organizzativi e informativi del nuovo modello convenzionale.
La norma chiarisce, al contempo, che tale adeguamento opera nel rispetto della natura convenzionale del rapporto ordinario di medicina generale, fermo quanto previsto per il canale dipendente selettivo. Si realizza così un coordinamento ordinato tra il livello normativo primario e la successiva definizione pattizia e contrattuale.
Articolo 11 – Monitoraggio, cronoprogramma e allegato economico
L’articolo 11 introduce un sistema di monitoraggio nazionale della prima attuazione del decreto, fondato su indicatori relativi a:
- attività svolte nelle Case della Comunità;
- copertura dei turni e delle funzioni programmate;
- numero di pazienti cronici e fragili presi in carico;
- utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico, della telemedicina e del telemonitoraggio;
- appropriatezza prescrittiva e organizzativa;
- accessi impropri al pronto soccorso;
- raggiungimento degli obiettivi territoriali;
- costi e risparmi di sistema.
La norma fissa, inoltre, un cronoprogramma attuativo a 30, 60, 90 e 180 giorni e prevede che il documento attuativo definitivo sia accompagnato da un allegato economico comparato riferito ai tre scenari:
- convenzione riformata;
- dipendenza selettiva per le Case di Comunità;
- accreditamento eventuale.
La previsione di un allegato economico comparato è coerente con il documento integrativo, che evidenzia come la sostenibilità della riforma convenzionale e dei nuovi assetti organizzativi richieda una lettura distinta dei costi, dei differenziali di remunerazione e dei potenziali effetti redistributivi tra medici del ruolo unico e pediatri di libera scelta.
Articolo 12 – Disposizioni finanziarie
L’articolo 12 reca la disciplina finanziaria del provvedimento, stabilendo che:
- dall’attuazione delle disposizioni ordinamentali, programmatorie, digitali e di monitoraggio si provvede nei limiti delle risorse disponibili a legislazione vigente;
- agli oneri derivanti dall’attuazione del canale dipendente si provvede nei limiti delle risorse
destinate all’assistenza territoriale, alla medicina generale e al funzionamento delle Case della Comunità già previste a legislazione vigente, nonché mediante eventuali successive autorizzazioni di spesa; - la relazione tecnica allegata alla legge di conversione distingue gli impatti economici della
convenzione riformata, gli oneri della dipendenza selettiva e i costi di supporto organizzativo, digitale e di monitoraggio.
La disposizione precisa altresì che, nella prima attuazione, l’utilizzo del canale dipendente è limitato a:
- Case della Comunità hub;
- funzioni prioritarie;
- contingenti selettivi,
in coerenza con la valutazione economica.
Il quadro economico delineato nel documento integrativo, pur riferito a una fase di ulteriore sviluppo della riforma convenzionale, conferma la necessità di distinguere tra costi della convenzione riformata, costi della dipendenza selettiva e costi connessi alla redistribuzione delle componenti remunerative per assistito. Anche sotto questo profilo, la scelta del decreto di procedere per fasi, con monitoraggio e allegato comparato, appare coerente e prudente.
Articolo 13 – Entrata in vigore
L’articolo 13 prevede l’entrata in vigore del decreto il giorno successivo alla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale e la sua presentazione alle Camere per la conversione in legge.
